Хондромаляция надколенника

«Хондромаляция надколенника» в нетехнических терминах означает «мягкий хрящ надколенника». В то время как у каждого человека развивается хондромаляция суставов в той или иной степени с возрастом, суставной (суставная поверхность) хрящ, который выстилает заднюю часть надколенника, кажется особенно склонным к постепенному ухудшению и разрушению. Надколенник часто является первой костью в организме, которая демонстрирует возрастные (дегенеративные) изменения, начинающиеся у большинства из нас к 35 годам. Клинические данные показывают, что эта естественная дегенерация может быть ускорена генетическими факторами, ожирением, необычно напряженным и повторяющимся использованием надколенниково-бедренного сустава и/или структурной травмой сустава. У некоторых людей хондромаляция надколенника может возникнуть уже в подростковом возрасте. Такая преждевременная хондромаляция наблюдается несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Хотя лечение этого состояния доступно, не существует универсально успешного средства.

Мы, кажется, никогда не обращаем внимания на наши коленные чашечки, пока они не начинают болеть! Хондромаляция, вероятно, является наиболее распространенным заболеванием, от которого страдают наши коленные чашечки, иногда вызывая боль, а иногда нет. «Скрипучие» коленные чашечки, как правило, страдают от хондромаляции, но медицинские исследования показали, что люди с такими шумными коленными чашечками редко замечают что-либо ненормальное, пока они на самом деле не становятся болезненными.

Врожденные проблемы с коленями человека, такие как смещение надколенника (естественный дисбаланс положения надколенника), могут вызвать хондромаляцию в раннем взрослом возрасте. Смещение влияет на модели движения надколенника и приводит к неравномерной нагрузке на поверхность надколенникового сустава, возможно, аналогично ненормальному давлению и трению, которые вызывают неравномерный износ, наблюдаемый у автомобильных шин, которые не отрегулированы. Со временем это может привести к прогрессирующему пателлофеморальному артриту, иногда возникающему уже в четвертом десятилетии жизни. Хроническая перегрузка надколенника, вызванная ожирением и/или многими годами повторяющегося сгибания колена/приседания, также, по-видимому, связана с преждевременным разрушением хряща надколенника, даже в коленях с нормальным выравниванием надколенника.

Хондромаляция надколенника (которую можно считать ранней стадией локализованного артрита коленного сустава) иногда остается клинически невыраженной (не вызывает никаких симптомов) в течение многих лет, тогда как в других случаях она становится раздражающей и очевидной на ранней стадии. Боль в надколеннике в сочетании с крепитацией (ощущением скрежета, застревания или скрипа при движении колена) является типичной. Иногда воспаление приводит к скоплению жидкости и отеку в колене. Такие действия, как подъем по лестнице, приседание и стояние на коленях, часто становятся неудобными, а в редких случаях — практически невозможными.

Диагноз

Хондромаляцию надколенника не следует путать с простой артралгией надколенника («синдром болезненной надколенника», за неимением лучшего распространенного названия), которая вызывает тупую, ноющую боль в самой кости надколенника. Эта боль затрудняет удержание колена согнутым (согнутым) в течение длительного времени, например, в кинотеатрах или самолетах. Хотя этот синдром может сосуществовать с хондромаляцией надколенника, он может вызывать симптомы даже тогда, когда суставной хрящ за надколенником совершенно твердый и здоровый. Артралгия надколенника сама по себе обычно распознается специалистами по коленям как таковая. Обычно ее лучше всего лечить только терапевтическими упражнениями, подчеркивая укрепление и растяжение четырехглавой мышцы. Хирургическое вмешательство редко дает какие-либо преимущества.

Если боль в колене вызвана структурным размягчением и дегенерацией суставного хряща позади коленной чашечки (истинная хондромаляция) , хирург-ортопед пациента должен выявить основные механические причины, такие как естественное смещение надколенника, наличие в анамнезе рецидивирующей травмы, вызванной нестабильностью (разболтанностью) надколенника, и/или наличие в анамнезе тяжелой ударной травмы надколенника.

Хирурги должны оценивать своих пациентов с болью в надколеннике, проводя тщательное физическое обследование , обращая внимание на болезненность суставной поверхности надколенника, крепитацию или такие проблемы, как артралгия надколенника, инфрапателлярный тендинит, нестабильность надколенника или смещение, вызванное чрезмерно тугим латеральным удерживателем. Латеральный удерживатель представляет собой слой жесткой, похожей на связку ткани, соединяющий латеральную (внешнюю) сторону надколенника с латеральной бедренной костью. Он обычно толще и лучше развит, чем его аналог на медиальной (внутренней) стороне колена, медиальный удерживатель надколенника. Чрезмерно тугой латеральный удерживатель тянет коленную чашечку к внешней стороне колена, создавая чрезмерное давление между латеральной стороной надколенника и латеральной бедренной костью. Это, в свою очередь, может вызвать преждевременное разрушение суставного (суставной поверхности) хряща там. Этот тип синдрома смещения известен как «ЭЛПС» или синдром избыточного бокового давления и обычно может быть подтвержден специальными рентгеновскими исследованиями.

Уход

Многие случаи легкой и средней степени хондромаляции надколенника можно лечить только пероральными противовоспалительными препаратами, потерей веса и правильным типом лечебных упражнений. Хотя было показано, что пищевые добавки, такие как глюкозамин и хондроитин, облегчают дискомфорт при артрите в суставах и замедляют разрушение суставного хряща у некоторых пациентов, пока нет убедительных доказательств того, что они полностью останавливают или обращают вспять хондромаляцию. Инъекционное лечение с использованием вискосапплементативных препаратов (Synvisc, Hyalgan и т. д.) не так эффективно при боли при артрите надколенника, как при симптомах, вызванных артритом суставных поверхностей в других местах колена.

Если ухудшение состояния хряща надколенника выходит за рамки простого размягчения и включает в себя трещины, дезинтеграцию и/или прямую эрозию (см. РИСУНОК 1) , поверхность сустава может стать весьма неровной, и пациент может ощущать ощущение скрежета или застревания при разгибании (выпрямлении) колена. Это часто более выражено при подъеме по лестнице или при вставании из положения с согнутыми коленями (приседания). Такие симптомы часто можно улучшить хирургическим путем .

Во время артроскопической процедуры «хондропластики» грубая и дегенерированная суставная хрящевая ткань позади надколенника срезается, реконтурируется и выравнивается в максимально возможной или практичной степени с использованием артроскопических инструментов (см. РИСУНОК 2) . Также могут использоваться методы лазерной или радиочастотной (РЧ) электротермической абляции «скульптуры», но необходимо проявлять крайнюю осторожность, чтобы не допустить чрезмерного накопления тепла в близлежащем здоровом хряще или подлежащей кости, так как это может вызвать локализованную коагуляцию хряща или, что еще хуже, гибель кости (аваскулярный некроз) с потенциально катастрофическими результатами. Однажды я столкнулся с пациентом, которого лечил другой хирург, у которого простая амбулаторная лазерная хондропластика привела к достаточной гибели кости в надколеннике, что в конечном итоге потребовало ее полного хирургического удаления (пателлэктомии)!

Если артроскопия выполняется для лечения изношенной поверхности суставного хряща надколенника, сопутствующее хирургическое освобождение (разделение) латерального ретинакулума часто (но не всегда) является целесообразным. Ретинакулярное освобождение может быть выполнено изнутри колена с помощью артроскопа. В случаях обширной хондромаляции в сочетании с плохим выравниванием надколенника и/или нестабильностью надколенника иногда требуется обширная операция по выравниванию надколенника. Это может включать в себя перемещение мышц/сухожилий нижней части бедра и/или некоторую «плотницкую работу» на верхней большеберцовой кости («кости голени»), чтобы изменить угол, под которым сухожилие надколенника тянет надколенник.

После операции на надколеннике колено и нога пациента могут временно вести себя так, как будто они находятся «в шоке». Коленный сустав может оставаться опухшим и раздражительным в течение довольно долгого времени, а нога может потерять довольно много тонуса и силы мышц бедра. Иногда требуются специальные режимы физиотерапии, включающие электрическую стимуляцию мышц и биологическую обратную связь, чтобы постепенно «переобучить» дисфункциональные мышцы ноги, научив их, как снова полностью сокращаться, чтобы затем их можно было укрепить с помощью обычных упражнений на сопротивление. Несмотря на такие трудности, если боль в колене пациента облегчится в результате операции, почти полное восстановление мышечной функции может быть возможным после тщательного режима реабилитации.

Артроскопическое лечение хондромаляции надколенника с латеральным ретинакулярным релизом или без него или другими более серьезными процедурами может дать удовлетворительные результаты, но не является полным «излечением» проблемы. После того, как суставной хрящ дегенерировал, простое срезание худшей его части на самом деле не восстанавливает сустав до нормального состояния. Иногда процедура является в лучшем случае паллиативной, и может потребоваться последующая операция и/или специализированное лечение с помощью корсета. Несмотря на недавние достижения в хирургии, физиотерапии, медикаментозном лечении и фиксации колена, проблема упорно болезненного пателлофеморального сустава — это проблема, которую ортопедам еще предстоит решить, за исключением замены протеза сустава.